關於此文:這篇文章介紹了由國立成功大學醫學院公共衛生學科暨公共衛生研究所莊佳蓉副教授所主持的科技部105年度性別與科技研究計畫「社經弱勢和健康的性別差異:台灣低收入戶兒童少年追蹤調查」之研究成果。本文由計畫參與人員梁雅綸研究助理撰稿。本文內容部分研究曾發表於Ya-Lun Liang, Meng-Che Tsai, Yi-Ching Lin, Carol Strong, Chung-Ying Lin. (2020). Poverty and the prediction of health status in adolescents from low-income families in Taiwan. Journal of Public Health, 42(1), 44–52. https://doi.org/10.1093/pubmed/fdy220

 

作者/梁雅綸(時任國立成功大學計畫專任研究助理)

 
貧富不均造成的兒少健康不平等
 
貧窮對健康有不利影響,這並不是什麼天大的新聞(Williams & Collins, 1995)。但較少為人知的是,並非貧困本身讓人生病,而是貧富不均讓人生病。因為社會經濟地位差異,富人最有能力維持健康;中間族群健康狀況次之;最弱勢者最無法享有健康。這樣的現象,稱為「健康的社會梯度」(Marmot, 2005;Krefis et al., 2010)。
 
台灣過去數十年來經濟發展迅速,整體財富增加,全民健保的實施讓醫療支出不至於成為家庭的負擔。然而,貧富不均所導致的健康不平等現象依然存在,而這也可能存在於兒童和青少年族群(Lin, 2011)。來自社經地位弱勢家庭的兒童及青少年(以下簡稱「兒少」),其成長期可能缺乏足夠的營養攝取或是環境資源來維持健康,生病時也較難獲得醫療資源。這樣的情況長期下來可能影響學習,甚至影響將來取得較好工作條件的機會,進而導致經濟與健康不良的貧困循環。如果我們期望的是一個更美好、更平等的社會,兒少貧窮是我們需要面對的重要課題。
 
家庭收入並非影響兒少健康的主因?
 
對兒少來說,家庭的社會經濟地位可能是以「相對」而非「絕對」的方式影響健康。舉例來說,與他人相比之下,認為自身社經背景不如他人所帶來的不平等感,可能形成「相對剝奪感」,進而帶來壓力和沮喪,終致身心健康不良(Elgar, Gariépy, Torsheim, & Currie, 2017)。但目前國家兒少社福政策,經常以「絕對」值設立補助門檻而不是以「相對」指標作為標準,例如以「家庭收入」未達縣市最低生活標準(貧窮線)作為給予補助的門檻。
 
然而,以收入為基礎的指標,可能無法反映兒少成長時得到的生活品質(Montgomery, Gragnolati, Burke, & Paredes, 2000)。舉例來說,弱勢家庭可能表面上收入尚可,但長期可以運用的物質資源並不足。再者,兒少可能不完全了解自己與其他家庭絕對收入的高低,但仍可以很容易地將自家的物質資源多寡與同儕比較。
 
因此,有學者發展出以「擁有某些資源與否」為基礎的相對指標,將資產有無(有沒有零用錢、有沒有電腦等)與生活條件(家裡擁不擁擠、水電穩不穩定、有沒有蚊鼠、有沒有明亮的地方可以寫功課等)納入考慮,因為這些條件更可能反應兒少所感受到的社會經濟地位(Vyas & Kumaranayake, 2006)。這類指標在高收入國家如加拿大(Vincent & Sutherland, 2013)和歐洲(Elgar et al., 2016)及較貧窮國家都會使用,因為這是很容易在社工家訪時「眼見為憑」的指標。以下將「以絕對收入為準的指標」稱為「貨幣指標」;「以家庭擁有的資源條件為準的指標」稱為「資產指標」。
 
貨幣指標或資產指標,何者能說出兒少健康中的貧富差異?
 
建立一個適合評估兒少社會經濟地位的指標,是了解社經地位對兒少健康發展影響的重要條件。但哪種指標更能反映社經地位對台灣弱勢兒少健康的影響?這影響是否會有性別差異?為了回答這些問題,我們使用台灣家扶中心的貧窮兒少長期資料庫,探討採用不同指標評估社經弱勢對青少年健康影響的差異,以及此影響是否存在性別差異。
 
自2009年起,家扶基金會每二年調查一次曾接受基金會扶助的兒少狀況。我們使用受扶助兒少的家庭月收入建立貨幣指標;再從他們填答的問卷建立資產指標。其中的問卷問題包含資產和環境條件。最後,我們會依他們過去曾被醫生診斷出的某些疾病或是症狀,來作為分析依據。
 
研究結果是,經過篩選後的2500多名12-18歲社經弱勢兒少中,每人平均有2.4雙鞋;約27%反應家中有老鼠和蚊蟲;17%認為家中太擁擠;約20%的人沒有固定且燈光充足的地方寫功課;約33%反映沒有可以上網的電腦。至於健康狀態,15%的兒少表示曾有心理健康症狀。他們過去3個月內曾被診斷的健康問題依多寡分別為視力問題、牙齒問題、過敏、創傷、感染。而女生填報的所有心理和身體健康症狀都多於男生。
 
同時,我們比較了使用貨幣指標和資產指標來預測青少年健康狀況的差別(如下圖1)。在考慮性別年齡的影響後,資產指標對於預測心理健康、感染、創傷、跟牙齒問題的健康風險,出現了健康的社會梯度。也就是說,社經地位越弱勢的兒少,患有這些健康問題的風險越高;但在貨幣指標就沒有觀察到此趨勢。簡單來說,資產指標可以顯現出台灣弱勢兒少的健康社會梯度,貨幣指標卻沒有辦法。
 
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圖1.貨幣指標和資產指標預測青少年健康狀況之差別

 

資源較少的兒少容易出現的健康問題男女有別
 
接著我們比較社經弱勢與兒少健康的關聯是不是有性別差異(如下圖2)。在考慮年齡的影響後,越弱勢的男生出現心理健康症狀、創傷和牙齒問題的風險越高。但對女生而言,則是心理健康症狀、感染和過敏問題會隨著社經弱勢程度增加而增加。也就是說,無論男女,較弱勢的兒少患有心理健康症狀機率都比較高,但在身體症狀部分,男生女生則不一樣。
 
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圖2. 社經弱勢與兒少健康關聯中的性別差異
 
這個研究告訴我們,在台灣,「擁有某些資源與否」比家庭收入更可能反映社經弱勢兒少的身心健康不平等,特別是不分男女的「心理不健康」與擁有較少資源有明顯相關。
 
其次,「身體不健康類型」與社經地位的關聯也有性別差異。這可能是因為不同性別可能出現的健康問題就不一樣。比方說,男生較有可能因跌倒受傷而有外傷,或是較容易有牙周健康不良的情況;女生進入青春期內分泌改變較劇烈,可能會有與免疫相關的不舒服感受。但該研究發現也可能反映了,當家庭資源有限時,父母可能會選擇性的關注和照顧這些因性別而異的症狀,決定要或不要尋求醫療幫助。
 
建立家庭資產和資源並重的指標,改善兒少健康不平等!
 
我們發現,即便台灣擁有全民健康保險,兒少健康不平等的社會梯度仍然存在。目前包含台灣在內的多個國家/地區,主要還是以家庭收入做為福利補貼的評估標準。但這樣是不夠的,可能會忽略家庭資產支持兒少身心健康的重要性。對於社經弱勢的兒少來說,更能直接反映他們身心健康的可能是家庭物質及環境資源的多寡,而不是家庭收入。因此,我們應考慮將家庭資產和資源作為補充評估指標,以便更能幫助到需要支持的家庭。
 
 
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參考資料:
  1. Williams, D. R., & Collins, C. (1995). US socioeconomic and racial differences in health: patterns and explanations. Annual review of sociology, 349-386.
  2. Marmot, M. (2005). Social determinants of health inequalities. The lancet, 365(9464), 1099-1104.
  3. Krefis, A. C., Schwarz, N. G., Nkrumah, B., Acquah, S., Loag, W., Sarpong, N., ... & May, J. (2010). Principal component analysis of socioeconomic factors and their association with malaria in children from the Ashanti Region, Ghana. Malaria Journal, 9(1): p. 201.
  4. Lin, Y. C. (2011). Assessing the use of the Family Affluence Scale as socioeconomic indicators for researching health inequalities in Taiwan adolescents. Social Indicators Research, 102(3), 463-475.
  5. Elgar, F. J., Gariépy, G., Torsheim, T., & Currie, C. (2017). Early-life income inequality and adolescent health and well-being. Social Science & Medicine, 174, 197-208.
  6. Montgomery, M. R., Gragnolati, M., Burke, K. A., & Paredes, E. (2000). Measuring living standards with proxy variables. Demography, 37(2), 155-174.
  7. Vyas, S., & Kumaranayake, L. (2006). Constructing socio-economic status indices: how to use principal components analysis. Health policy and planning, 21(6), 459-468.
  8. Vincent, K., & Sutherland, J. M. (2013). A review of methods for deriving an index for socioeconomic status in British Columbia. Vancouver, Canada: University of British Columbia, Centre for Health Services and Policy Research. Available at: http://healthcarefunding. ca/files/2013/04/Review-of-Methods-for-SES-Index-for-BC. pdf, 104-113.
  9. Elgar, F. J., McKinnon, B., Torsheim, T., Schnohr, C. W., Mazur, J., Cavallo, F., & Currie, C. (2016). Patterns of socioeconomic inequality in adolescent health differ according to the measure of socioeconomic position. Social indicators research, 127(3), 1169-1180.